お見舞いメール

入院患者の方へ、メッセージをお届けします。
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お送りする方(入院されている方)の情報
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ふりがな
敬称
入院病棟等    号室
※わかる範囲でご記入ください
ご住所
※同姓同名の場合もありますので、わかる範囲でできるだけ詳しくご記入ください
あなたの情報
お名前
患者さまとのご関係 ご家族 　ご親戚 　ご友人 　その他
E-mail
※入院されていない場合などにご連絡いたします。
電話番号
メッセージ
※450文字以内かつ15行以内でご入力ください。
台紙 花（お見舞い用）
台紙-花		 犬（お見舞い用）
台紙-犬		 チェック（お見舞い用）
台紙-チェック
添付画像
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※ファイルサイズが100MBを越える画像は送信できません。